Лечение за рубежом

Принципы управления качеством медицинской помощи

Проблема оценки качества медицинских услуг в данной конкретной системе здравоохранения и в данной конкретной больнице всегда существует для граждан, желающих получить лечение за рубежом. Ведь цена ошибочного выбора слишком высока. Современные подходы к оценке качества основаны на всестроннем специализированном аудите работы учреждения. Ибо доказано, что надлежащим образом организованная и функционирующая система управления качеством лечебного учреждения всегда приводит к высоким результатам.  С другой стороны, если при анализе деятельности лечебного учреждения выявляются «провалы» в определенных компонентах контроля качества, то пользоваться услугами такой клиники или больницы не стоит. В пятом номере журнала «Главный врач» (Дніпропетровська видавнича фірма «Практика») за 2002 год дан неплохой обзор современных подходов к управлению качеством медицинских услуг, практикуемых в современной медицине.  Основные положения этой статьи в краткой форме отражены в данной публикации.

В США ассигнования на медицинское обслуживание значительно выросли и составляют 14% от валового национального продукта — больше, чем в любой другой стране, однако показатели здоровья населения (например, частота преждевременных родов, детская смертность, продолжительность предстоящей жизни) хуже, чем в других развитых странах, в которых расходы на здравоохранение в расчете на душу населения гораздо ниже. Помимо этого сильно выражены различия в применении и стоимости различных услуг в разных штатах, отсутствует единое мнение среди врачей по поводу наиболее оптимальных стандартов терапевтического и хирургического лечения большинства заболеваний, имеет место большой процент врачебных ошибок. Специалистами сделан вывод, что значительная часть предоставляемой медицинской помощи в США либо неправильна, либо недостаточна и поэтому находится ниже должного стандарта качества.

Проводимая в настоящее время в стране политика экономии средств (включая новые формы возмещения расходов) вызывает у организаций здравоохранения опасения, что противоречия финансовых интересов поставщика услуг и плательщика в конце концов приведут к ухудшению медицинской помощи. С усилением конкуренции поставщики медицинских услуг относятся к показателям качества как к факторам маркетинга, то есть, как к средствам предоставления преимущества в конкуренции и удержания части рынка в сфере своего влияния.

Несмотря на отсутствие общепринятого определения качественного здравоохранения, уже разработаны и распространены методики, призванные оценивать его качество. Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем общим направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе: материальных ресурсов (например, приспособлений и оборудования), персонала (например, его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (например, методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность.

Многие клиницисты считают сам процесс оказания медицинской помощи наиболее прямым и ценным средством оценки качества: «качественно» — значит правильные действия выполнены в нужное время. Существенное ограничение для оценки процесса, однако, состоит в том, что мало известно об оптимальном процессе медицинской помощи или о значении отклонений от принятых методик лечения. Только малый процент методик диагностики и лечения изучен в эпидемиологических исследованиях, и еще меньшее их число оценено в рандомизированных клинических исследованиях. Даже результаты хорошо проведенных исследований часто неопределенны, противоречивы или применимы у очень ограниченной части больных.

Исключая непосредственное наблюдение, которое почти всегда непрактично, золотой стандарт оценки процесса — это изучение историй болезни или сбор данных с помощью заполнения форм «опросников» самими медицинскими работниками. Однако стоимость выделения детальной информации о процессе из историй болезни часто слишком высока. Кроме того, записи медицинских работников часто содержат ошибки, нередко являются непоследовательными или неполными. Некоторые ключевые аспекты ведения больного (например, мастерство врача в сборе анамнеза, в оценке данных лучевой диагностики, в выполнении той или иной процедуры) никогда не находят отражения в медицинской документации.

Дополнительное разнообразие вносит методика рецензии. В некоторых случаях методика рецензирования может быть «явно заданной«, то есть, быть направленной на поиск заранее определенного рода данных, собранных с применением заранее разработанного алгоритма для выявления возможных проблем с качеством. Разработка критериев подробной рецензии стоит дорого, и обычно они применяются к узкому кругу случаев, но если они разработаны — то их использование дает точные, потенциально последовательные данные, процесс сбора которых относительно недорог, поскольку может быть выполнен людьми с меньшими клиническими познаниями и с меньшим заработком, чем у врачей.

В других ситуациях рецензирование может быть «не явно заданным«, при этом эксперты-рецензенты для суждения о качестве медицинской помощи пользуются не уточненными критериями, основанными на личных знаниях и опыте. «Не явно заданное» рецензирование в отличие от «явно заданного» требует малых затрат на разработку и может применяться у всех больных с разнообразным спектром заболеваний, но оно дает менее точные результаты, приводит к значительным различиям данных, полученных разными рецензентами, а также отличается дороговизной, так как его должны проводить более высокооплачиваемые специалисты со значительным клиническим опытом.

В сравнении с данными, полученными из медицинских записей, компьютеризированные административные данные — гораздо более дешевый, но более ограниченный источник информации для оценки процесса. Но так как из компьютеризированных данных невозможно установить, было ли лечение адекватным у данного больного, то показатели, полученные на основании таких данных, применимы только для групп больных (например, процент женщин в данном лечебном учреждении в возрасте старше 50 лет, которые прошли маммографию). Более того, оценка процесса с помощью административных данных представляет малую и не обязательно репрезентативную фракцию оказываемой медицинской помощи.

В противоположность оценке структуры и процесса, оценка исхода как показателя качества особенно привлекает к себе внимание, поскольку она отражает основную задачу медицинского обслуживания: помочь больному. Фактически, исходы включают в себя влияние структуры и процесса на качество, даже если ключевые аспекты этих двух последних областей еще не уточнены и не оценены. Кроме того, исходы в целом более легко понятны и представляют важность для пациентов и покупателей медицинских услуг, которые, не имея существенной подготовки в области медицины, часто с трудом понимают или оценивают большинство аспектов структуры и процесса.

Сравнение исходов может не отражать точно вариаций качества, так как характеристики больных (например, тяжесть патологии, сопутствующие заболевания, возраст и социально-экономический статус) сами по себе являются сильными определяющими факторами исхода, и различные поставщики услуг могут лечить больных с различными характеристиками. Для совершенствования сравнения исходов как показателей качества используются статистические методы, включающие поправки на вариации по факторам риска у больных в различных учреждениях. Прогнозируемые исходы в конкретном лечебном учреждении определяются на основании характеристик всех его больных, и учреждения сравниваются по соотношению фактических и прогнозируемых исходов (например: хуже, чем прогнозировалось; как и прогнозировалось; лучше, чем прогнозировалось).

Несмотря на ограничения данных об исходах, они используются в настоящее время для оценки качества работы больниц и, в конце концов, влияют на то, где покупаются медицинские услуги. Наблюдаются случаи, когда учреждения стараются улучшить свою статистику смертности или даже не допустить использования методики оценки, указывая на ее недостатки или применяя политические рычаги. Если последнее не удается, то критикуемая сторона может предпринять поспешные действия по улучшению показателей своей деятельности за счет манипулирования данными: отказывается лечить наиболее тяжелых больных, «выбрасывает» больных, состояние которых становится нестабильным или предсмертным, переводя их в другие больницы неотложной помощи, в учреждения медсестринского ухода или хосписы, либо «завышает» тяжесть заболевания и показатели сопутствующей патологии.

В статье сделан вывод о том, что наука оценки качества все еще делает первые шаги. Хотя она имеет большой потенциал, но для того, чтобы ее методики стали эффективными в улучшении здоровья отдельных людей и населения в целом, необходимы дальнейшие усилия на нескольких фронтах. Эти усилия должны быть направлены на разработку разумной концептуальной структуры таких методик, на разработку и проверку усовершенствованных способов оценки качества. Необходимо добиться интеграции усилий по оценке качества в работу, направленную на совершенствование медицинского обслуживания, — как в каждом отдельном учреждении, так и в более широком масштабе. Следует также следить за тем, какой вклад в здоровье населения вносят методики оценки качества: их польза должна оправдывать затраты.

По материалам сайта LIKAR INFO (http://www.likar.info)